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Wie wird eine soziale Phobie behandelt?
Bei sozialen Ängsten sind unterschiedliche therapeutische Strategien angezeigt:
Soziales Kompetenztraining
Soziale Defizite, wie sie oft bei einer generalisierten Sozialphobie vorkommen, werden traditionellerweise durch ein Selbstsicherheitstraining behandelt.
"Selbstsicherheit" wird dabei verstanden als Einheit von Handlung, Kognition und Emotion. Auf diese Weise werden einseitige Konzeptionen vermieden wie z.B. die Beschränkung auf "Selbstvertrauen" im Sinne der stärker emotionalen Komponente oder die Einengung auf "Selbstbehauptung" im Sinne der Komponente aggressiven Durchsetzungsverhaltens.
"Soziale Kompetenz" bezeichnet das potenzielle Handlungsrepertoire, "soziale Fertigkeiten" die manifeste Umsetzung in konkrete Verhaltensweisen. Soziale Kompetenz gilt heutzutage als Oberbegriff für ältere Konzepte wie Selbstbehauptung, Durchsetzungsfähigkeit, Selbstsicherheit, soziale Fertigkeiten oder Selbstvertrauen. Soziale Kompetenztrainings umfassen einen weiteren Gegenstandsbereich als die herkömmlichen Durchsetzungs- oder Selbstbehauptungstrainings.
Soziale Kompetenztrainings werden nicht nur bei Menschen mit Angststörungen bzw. selbstunsicherer Persönlichkeitsstruktur, sondern auch bei Patienten eingesetzt, die ganz unterschiedliche Diagnosen aufweisen (z.B. Depression, Zwangsstörung, Schizophrenie, sexuelle Störung, Essstörung, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, psychosomatische Störungen, Behinderungen verschiedener Art).
Das Assertiveness-Training-Programm (ATP) von Ullrich und Ullrich de Muynck hat die weiteste Verbreitung gefunden. Das Therapiekonzept bezieht sich auf vier Generalisationsbereiche sozialer Ängste:
Angst vor Ablehnung
beim Äußern eigener Bedürfnisse,
Angst vor Ablehnung
bei der Abgrenzung gegen Übergriffe von anderen,
Angst vor Kritik
oder Fehlschlägen,
Angst vor sozialen
Kontakten.
Die Verbesserung sozialer Fertigkeiten wird über folgende Therapieziele angestrebt:
Berechtigte Forderungen
stellen lernen: Auskünfte erfragen, sich beschweren, auf
etwas bestehen, jemanden um etwas bitten, etwas für sich oder für andere verlangen,
gegen Unrecht protestieren. Das Verhalten soll energisch und bestimmt sein.
Unbillige Forderungen
oder Bitten anderer abschlagen und Nein sagen lernen: sich
nicht ausnutzen lassen, es nicht allen recht machen wollen, auf die eigenen
Bedürfnisse achten und es aushalten lernen, dass andere deswegen verärgert sein
könnten, Auseinandersetzungen nicht konfliktscheu ausweichen, etwas ablehnen, eine
Bitte abschlagen, einen Vorschlag zurückweisen. Das Verhalten soll nicht aggressiv,
sondern freundlich-bestimmt sein.
Kritik äußern und
ertragen sowie öffentliche Beachtung aushalten lernen: Kritik offen,
bestimmt und in akzeptabler Form ausdrücken, berechtigte Kritik annehmen,
absichtlich einen Fehler machen, im Mittelpunkt stehen (z.B. laut reden oder rufen,
einen Vortrag halten).
Kontakte herstellen
und aufrechterhalten lernen: Gespräche beginnen und
aufrechterhalten, eigene Gefühle mitteilen, auf andere eingehen, körperliche Nähe
ertragen, Verabredungen treffen, nonverbale Kontaktfähigkeit entwickeln (Blickkontakt,
Lächeln, bestimmte Körperhaltung, Stimme usw.).
Beim Selbstsicherheitstraining folgt auf die "Grundstufe" eine "Fortgeschrittenen-Stufe", wo eine differenzierende Anwendung selbstsicheren Verhaltens im Freundeskreis, am Arbeitsplatz und in der Familie bzw. Partnerschaft angestrebt wird.
Als Methoden werden Verhaltensübungen, Rollenspiele, Modelllernen, Feedback, Videotraining und Hausaufgaben eingesetzt. Das Programm wird im Regelfall unter Teilnahme von zwei Therapeuten, die als Modell für das einzuübende Verhalten dienen, in Form einer Gruppentherapie mit Einzelbehandlungen kombiniert, kann aber auch als reine Einzel- oder Gruppentherapie zum Einsatz kommen. Die sehr detailliert und differenziert ausgearbeiteten und nach steigender Schwierigkeit aufeinander aufbauenden Übungen sollten nicht einfach als reines Übungsprogramm zum Eintrainieren von erwünschten Standardverhaltensweisen eingesetzt werden und auch nicht sklavisch genau in der vorgegebenen Reihenfolge absolviert werden, sondern sehr individualisiert erfolgen auf der Basis einer exakten Verhaltens- und Zielanalyse.
Alle Therapiekonzepte zum Abbau sozialer Ängste müssen deren mögliche Funktionen im Rahmen der aktuellen Sozialbeziehungen berücksichtigen. Einige Beispiele sollen mögliche systemische Funktionen einer Sozialphobie vergegenwärtigen:
Eine junge Frau
mit sozialen Ängsten bleibt partnerlos an die Mutter gebunden, die seit
dem Tod ihres Gatten allein nicht ausreichend lebensfähig ist.
Ein Mann mit sozialen
Ängsten verbringt sein Leben in überenger Beziehung mit seiner
Gattin und schränkt dadurch deren Freiheitsraum ein ("Ich lebe ganz für Ehe und
Familie, sie soll es auch tun!").
Ein Jugendlicher
mit sozialen Ängsten möchte sich von den Eltern erhalten lassen.
Bei einem Training sozialer Fertigkeiten sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:
Interaktionelle
Sichtweise bestimmter Verhaltensweisen im Gesamtkontext. Es erfolgt
eine Einbettung in die Partnerschaft, Berufssituation usw. Welche Bedeutung hat ein
bestimmtes Verhalten in einer konkreten Situation? Jedes Verhalten kann eine
unterschiedliche Bedeutung und Funktion haben, je nach Situation, Kontext, Art und
Stadium der Interaktion, Art und Anzahl der Personen und ihren Zielen.
Individuelle Anpassung
an den Patienten. Was ist "echt", was nur "antrainiert"?
Reflexion der impliziten
Ziel- und Wertvorstellungen. Wer bestimmt, was "sozial
angepasst" und "sozial kompetent" ist? Erwünschte Standards in unserer Gesellschaft
dürfen nicht unkritisch als Therapieziele übernommen werden, wenn der Klient dadurch
in seiner Lebenssituation noch größere Probleme bekommen würde.
Konfrontationstherapie
Das Hamburger Therapiekonzept von Wlazlo geht bei sozialen Ängsten stärker im Sinne einer Konfrontationstherapie vor (Übungen in realen Situationen und weniger im Therapieraum). Dies ist gerade bei Menschen mit einer spezifischen Sozialphobie wichtig, die bei ausreichenden sozialen Kompetenzen ständig Angst vor Beurteilung haben.
Für einen dauerhaften Therapieerfolg ist es erforderlich, eine Veränderung des zentralen Aspekts der sozialen Phobie, nämlich der Angst vor negativer Bewertung durch andere, zu erreichen. Sozialphobiker, die Kontaktprobleme eher wegen ihrer Hemmung aus Angst vor sozialer Kritik und nicht wegen eines fundamentalen Mangelns an sozialer Kompetenz haben, benötigen Angst provozierende Übungssituationen zur Stärkung des Selbstvertrauens. Über Erfolge im Rahmen einer Konfrontationstherapie finden dabei indirekt auch Einstellungsänderungen statt.
Durch regelmäßige Übungen in realen Situationen (anfangs zusammen mit dem Therapeuten, ökonomisch und therapeutisch sinnvoll in Form einer Gruppentherapie) erfolgt einerseits eine externe Realitätsüberprüfung ("Die anderen tun nichts, was negativ oder bedrohlich wäre"), andererseits eine interne Realitätsüberprüfung ("Ich kann mit den negativen Urteilen anderer besser leben, als ich geglaubt habe").
Darüber hinaus ist die direkte Analyse und Änderung der vorhandenen Denkmuster (vor allem der Angst vor Ablehnung) sehr wichtig, weil viele Sozialphobiker im Gegensatz zu Agoraphobikern ohnehin die meisten sozialen Situationen aufsuchen (wenngleich oft mit einem unguten Gefühl), ohne durch diese Art der Konfrontation eine Symptomreduktion zu erreichen.
Eine Schulung der sozialen Wahrnehmung ist unbedingt angezeigt, damit Sozialphobiker die Reaktionen anderer Menschen richtig einschätzen lernen. Die Betroffenen sollen ihre Befürchtungen im Rahmen der Reizkonfrontation nicht einfach besser aushalten, sondern überhaupt als unberechtigt erkennen lernen. Es wird eine adäquatere Form der Informationsverarbeitung trainiert.
Kognitive Therapie
Ein neueres Modell des amerikanischen Verhaltenstherapeuten Heimberg legt zu Therapiebeginn den Schwerpunkt auf die Analyse und Veränderung negativer kognitiver Muster, die den sozialen Ängsten zugrunde liegen (z.B. "Ich möchte bei allen beliebt sein", "Ich tue alles, um Kritik zu vermeiden", "Ich halte es nicht aus, von jemand abgelehnt zu werden"). Nach der kognitiven Umstrukturierung erfolgen Konfrontationsübungen in Form von Rollenspielen in der Gruppe sowie als Hausaufgaben.
Bei der Behandlung können mehrere Therapiephasen unterschieden werden:
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